下川歯科医院 | 事前問診票

問診表の事前記入
症状・治療のご希望がスムーズに歯科医師に伝わります。

当院では初診時としばらく当院に通われていない患者様への問診表のご記入をお願いしております。
院内でお書きいただく事もできますが、ホームページから事前に問診表を添付していただくことで、
待ち時間を短縮スムーズなご案内が可能です。

診療・治療をより良いものにするために参考にいたしますので、おわかりになる範囲でご記入ください。

※事前に予約を取られた方のみお答えください。

お名前 必須 漢字
ふりがな
性別 未回答 男 女
生年月日 西暦 年 月 日
住所
電話番号（半角） 必須
メールアドレス

当院をお選びいただいた理由をお聞かせください。
家の近くだから 職場の近くだから ホームページを見て 雰囲気が良さそうだから
知人の紹介

その他
症状をお聞かせください。
歯が痛い 歯肉が痛い 詰め物が取れた 歯を入れたい 検査をしてほしい
歯を白くしたい 歯の清掃をしてほしい
その他
どこか痛みますか?
右上奥 前上 左上奥 右下奥 前下 左下奥 頬 舌 唇
その他
痛みはいつからですか?
未回答 今日初めて 数日前から ずっと前から 時々
お口以外の健康状態はいかがですか?
未回答 良好 普通
調子が悪い(具体的に)
今までに大きな病気をしたことはありますか?
心臓病(ペースメーカー) B型肝炎 C型肝炎 肝臓病 腎臓病 ぜんそく
高血圧 特になし
その他
歯の治療・麻酔・抜歯などで何か異常はありましたか?
血が止まらなかった 気分が悪くなった 腫れた 熱が出た アレルギーが出た
麻酔が効きにくかった 特になし
その他
かかりつけの病院、又は通院中の病院はありますか?
未回答
ない
ある(病院名)
現在お飲みのお薬はありますか?
未回答
ない
ある(お薬の名前)
お薬があわなかったことやお薬のアレルギーはありますか?
未回答
ない
ある(症状)
その他アレルギーはありますか?
ない 花粉症 金属 食物
その他
※女性の方のみ 妊娠中ですか?
未回答 いいえ 可能性はある はい
治療について
未回答 この機会に悪いところは全部治したい 痛いところだけ治したい
診療についての希望はございますか?
最も良い方法で治してほしい
なるべく保険で、保険のきかないところは話を聞いてから自費も検討
保険の範囲で治したい
定期的に検診をしてほしい

個人情報の取扱いについて
ご入力いただく個人情報は、ご予約の登録やお客様への連絡、弊社サービス等に関するご案内を行う目的でのみ利用し、お客様の同意を得ることなく他に利用及び提供することはありません。また、個人情報の取扱いを委託する場合は、当社の厳正な管理の下で行います。

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その他
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歯が痛い 歯肉が痛い 詰め物が取れた 歯を入れたい 検査をしてほしい
歯を白くしたい 歯の清掃をしてほしい
その他
どこか痛みますか?
右上奥 前上 左上奥 右下奥 前下 左下奥 頬 舌 唇
その他
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未回答 今日初めて 数日前から ずっと前から 時々
お口以外の健康状態はいかがですか?
未回答 良好 普通
調子が悪い(具体的に)
今までに大きな病気をしたことはありますか?
心臓病(ペースメーカー) B型肝炎 C型肝炎 肝臓病 腎臓病 ぜんそく
高血圧 特になし
その他
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血が止まらなかった 気分が悪くなった 腫れた 熱が出た アレルギーが出た
麻酔が効きにくかった 特になし
その他
かかりつけの病院、又は通院中の病院はありますか?
未回答
ない
ある(病院名)
現在お飲みのお薬はありますか?
未回答
ない
ある(お薬の名前)
その他アレルギーはありますか?
ない 花粉症 金属 食物
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